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終末期医療に関する事前指示書

2020年8月28日

 

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

終末期医療に関する事前指示書

 

私は、自分自身の終末期の医療・ケアについての
私の意思を明らかにするため、下記の通りの指示を致します。
この指示は私の精神が健全な状態にあるときに
私自身の考えで書いたものです。

 

 

(延命措置)
私の傷病が不治の状態であり、
死が迫っていると診断された場合には、
延命措置をしないでください。
私の意識がなくなった場合や、
はっきり意思表示ができない場合も同様にしてください。

   ●私が自分の力では水も飲めず、
     食物も食べられなくなったら、
     無理に飲ませたり、食べさせたり、
     点滴や栄養補給をしないでくでさい。
   ●胃管を入れたり、
     胃瘻を作ったりしないでください。
   ●私が自分の力で呼吸ができなくなっても、
     人工呼吸器をつけないでください。
   ●昇圧薬の投与・輸血・人工透析、
     血漿交換をしないでください。

 

 

(苦痛の緩和)
私の苦しくみえる状態を
緩和する治療をしてくださるなら、ありがたくお受けします。
私の要望を受け入れてくださった方々に
深く感謝申し上げるとともに、
その方々がなさってくださった行為の責任は
すべて私自身にあります。



 

 

作成日  令和  年  月  日

(本人)
   住所

   氏名(印)

   生年月日

 

(本指示書の証人)
   住所

   氏名(印)     私との関係

   連絡先電話番号

 

(私が自分の意思を伝えられなくなった時の連絡先)
   住所

   氏名        私との関係

   連絡先電話番号

 

以上の意思表明書に変わりないことを認めます。
     年  月  日   本人署名(自筆)    (   歳)(印)

     年  月  日   本人署名(自筆)    (   歳)(印)

     年  月  日   本人署名(自筆)    (   歳)(印)

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

 

 

先日読んだ
『安心して、死ぬために』の中にあったものです。
いつも手帳に挟んで持ち歩いているものより、
見やすいので、変更しようと思っています。

 

 



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コメント

こんばんは♪

いつも持ち歩いていらっしゃるんですか~!
父も母も「延命はしない」と言っていたので、
父の時は母が主治医に伝えていました。

◆きっちゃん♪へ

おはようございます。
手帳に挟んでいるので、結果持ち歩いています(笑)

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